服務團支招｜疫情下互聯網醫療發展中的若干法律問題探討
時間: 2020-02-26 訪問量：899
為了做好新冠肺炎疫情防控工作，今年2月份開始，全國多省市乃至區縣一級衛生主管部門陸續發布通知，要求轄區內各類門診部、診所（含中醫、中西醫結合）全面停診，口腔科、整形（美容）科、眼科等醫療機構與綜合醫院內相關?？品潜匦柙\療項目暫停，只保留必要的急診服務。在疫情倒逼之下，線下實體診療服務收縮，互聯網醫療的優勢逐漸凸顯，在線問診、買藥送貨上門等方式逐漸成為生活日常，阿里健康、騰訊健康、微醫、丁香醫生等互聯網醫療服務平臺也積極發揮線上優勢，開通了在線義診、送藥上門等服務。疫情在這里成為了一個催化劑，讓更多的用戶有機會感受到“互聯網+”的服務的便利性，政策導向、行業趨勢、消費者習慣等已悄然改變。
廣西區內部分醫療機構為抗擊疫情開展了線上咨詢與問診活動
根據《互聯網診療管理辦法（試行）》第二條之規定，互聯網診療是指醫療機構利用在本機構注冊的醫師，通過互聯網等信息技術開展部分常見病、慢性病復診和“互聯網＋”家庭醫生簽約服務。那么開展互聯網診療活動的主體是誰？互聯網診療活動的范圍是什么？“互聯網＋”家庭醫生簽約服務的注意事項有哪些？今天我們就從法律視角探討一下這幾個問題。
開展互聯網診療活動的主體
開展互聯網診療活動的主體只能是具有《醫療機構執業許可證》的醫療機構。此外除了《醫療機構執業許可證》，其需向《醫療機構執業許可證》發證機關提出開展互聯網診療活動的執業登記申請。而接受醫療問診的人員要求具有執業資質的同時，還需具有3年以上獨立臨床工作經驗，并經其執業注冊的醫療機構同意。需要強調的是，醫務人員必須依托于醫療機構，其個人不能作為一個獨立的主體在互聯網上單獨開展診療活動。根據線上線下相一致的原則，醫務人員僅可在其注冊的執業類別、執業范圍內從事相應的醫療、預防、保健活動。
根據《執業醫師法》規定，醫師包括執業醫師和執業助理醫師。那么執業助理醫師能否直接開展線上診療活動呢？結合前文醫師開展互聯網診療活動需滿足 “具有3年以上獨立臨床工作經驗”的硬性要求，因執業助理醫師原則上需要在執業醫師的指導下按照其執業類別執業而缺少獨立臨床工作的經驗，所以執業助理醫師一般是無法開展線上診療活動的。但是，根據《執業醫師法》第三十條可知仍存在例外情形，在鄉、民族鄉、鎮的基層醫療衛生機構工作的執業助理醫師，可以根據情況獨立從事一般的執業活動。那么在基層醫療衛生機構工作的執業助理醫師執業符合相應年限后，形式上貌似滿足了線上診療的要求。對此問題的理解，我們必須要認識到互聯網診療的特點之一便是突破地域邊界，致使互聯網醫療問診主體具有不確定性，當醫生執業地點大大超越了基層醫療衛生機構地域范圍后，診療風險也隨之擴散與放大。為了保障互聯網醫療的安全有序推進，《互聯網診療管理辦法（試行）》對從事互聯網診療活動的人員還進行了其他條件的限制，如“醫療機構開展互聯網診療活動應當與其診療科目相一致”“醫療機構開展互聯網診療活動應當符合分級診療相關規定，與其功能定位相適應”等。綜合全文應當傾向于更嚴格把握線上醫師的準入條件。
互聯網診療活動中診治疾病的范圍
互聯網醫療固然有一定的優勢，但非接觸的特點也限制了具體診療活動的開展，因此醫生獲得的信息是有限的。診斷作為診療活動至關重要的一個環節，務必嚴謹。對此，《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規范（試行）》等規范性文件均要求，醫療機構開展的互聯網診療活動除了必須與核準的診療科目相一致，不得超出所依托的實體醫療機構診療科目范圍外，醫師只能通過互聯網醫院為部分常見病、慢性病患者提供復診服務，嚴禁對首診患者開展互聯網診療活動。
那么對于癥狀相似的疾病，如何區分是否屬于已經確診的常見病呢，這需要依賴于醫師的執業經驗。因此醫務人員在開展互聯網診療活動的過程中應當謹慎細致，當患者出現病情變化時，醫療機構及其醫務人員應當立即終止互聯網診療活動，引導患者到實體醫療機構就診。
此外，目前我國對于常見病、慢性病缺少統一的參考目錄。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）一文提到以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合國情的分級診療制度。各省份地市據此也相繼印發了《常見疾病分級診療指南》。此外針對不同的學科，有時也會有相應的指南規范出臺。因此，各個醫療機構在開展互聯網診療活動時，對于部分常見病的范圍可以參考本地區及各個學科出臺的指南規范并結合自身的診療科目予以確定。我們也要注意到，2018年5月11日國家衛生健康委、科技部、工業和信息化部、國家藥品監督管理局和國家中醫藥管理局5部門聯合印發了《第一批罕見病目錄》，因此在互聯網開展診療活動時，不得對列入到《罕見病目錄》中疾病進行相關的診療。而對于慢性病，《國務院辦公廳關于印發中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）的通知》（國辦發〔2017〕12號）中提到：慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病。因此，對于慢性病的大致范疇可依據該文件以及其他規范性文件進行考量。
“互聯網+”家庭醫生簽約服務
“互聯網＋”家庭醫生模式實際是通過簽約制度，使具備家庭醫生條件的全科醫師與簽約家庭建立起的一種長期、穩定的服務關系。為了更好地促進家庭醫生制度發展，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布了《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）。該文中提到簽約服務提供主體包括三個，分別是具有《醫療機構執業許可證》的醫療機構，具有相應資質的家庭醫生，由家庭醫生、護士、公共衛生醫師等組成的家庭醫生團隊。
《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》提到，“原則上每位居民在簽約周期內自愿選擇1個家庭醫生團隊簽約?！?；《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中指出家庭醫生為簽約服務第一責任人，而《互聯網診療管理辦法（試行）》第十五條：“基層醫療衛生機構實施'互聯網＋'家庭醫生簽約服務…”強調了服務實施機構, 但是所有的文件均未明確簽訂服務協議的主體。那么服務協議的簽訂主體到底是醫療機構、家庭醫生還是家庭醫生團隊？發生糾紛時承擔責任的主體又是誰？目前相關規范性文件還未出臺，各主體的權利、義務及責任仍缺乏相關的規定進行明確。
筆者認為簽約主體可以從以下幾個方面進行探討：
第一種情況是服務主體比較單一，僅為家庭醫生。根據《互聯網診療管理辦法（試行）》《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》的規定，醫務人員必須依托于醫療機構，其個人不能作為一個獨立的主體單獨開展診療活動，而簽約服務費也作為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構收入組成部分。那么家庭醫生在從事“互聯網＋”家庭醫生簽約服務工作時，應構成履行執行職務行為，此時的簽約主體仍應當為醫療機構，這樣便于管理。
第二種情況是家庭醫生簽約服務內容多元化，包括基本醫療服務、公共衛生服務、健康管理服務、健康教育與咨詢服務、優先預約服務、出診服務、藥品配送與用藥指導服務、長期處方服務、中醫藥“治未病”服務、各地因地制宜開展的其他服務等。這種情況致使家庭醫生團隊組成人員多樣，服務人員包括但不限于公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）、?？漆t師、藥師、健康管理師、中醫保健調理師、心理治療師或心理咨詢師、康復治療師、團隊助理、計生專干、社工、義工等，那么產生的糾紛及其侵權方式，最終承擔責任的主體及方式也不盡同。因此面對復雜的服務模式時，有必要加強行政部門的主導，將家庭醫生團隊的服務名冊進行統一入庫管理，切實保障患者的利益。
最后筆者認為，伴隨著 “互聯網＋”深入發展，在大數據、云計算、5G與AI等新技術的助力下，互聯網醫療也必然給人民群眾帶來更多深刻體驗，有助于改善醫療信息交流、提升資源配置效率，在這個過程中，疫情可能發揮了催化劑作用。
來源：廣西律師協會新冠肺炎疫情防控工作專項法律服務團
供稿：廣西萬益律師事務所
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