服務(wù)團支招｜疫情下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展中的若干法律問題探討
時間: 2020-02-26 訪問量：958
為了做好新冠肺炎疫情防控工作，今年2月份開始，全國多省市乃至區(qū)縣一級衛(wèi)生主管部門陸續(xù)發(fā)布通知，要求轄區(qū)內(nèi)各類門診部、診所（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）全面停診，口腔科、整形（美容）科、眼科等醫(yī)療機構(gòu)與綜合醫(yī)院內(nèi)相關(guān)專科非必需診療項目暫停，只保留必要的急診服務(wù)。在疫情倒逼之下，線下實體診療服務(wù)收縮，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢逐漸凸顯，在線問診、買藥送貨上門等方式逐漸成為生活日常，阿里健康、騰訊健康、微醫(yī)、丁香醫(yī)生等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺也積極發(fā)揮線上優(yōu)勢，開通了在線義診、送藥上門等服務(wù)。疫情在這里成為了一個催化劑，讓更多的用戶有機會感受到“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務(wù)的便利性，政策導(dǎo)向、行業(yè)趨勢、消費者習(xí)慣等已悄然改變。
廣西區(qū)內(nèi)部分醫(yī)療機構(gòu)為抗擊疫情開展了線上咨詢與問診活動
根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第二條之規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。那么開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的主體是誰？互聯(lián)網(wǎng)診療活動的范圍是什么？“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的注意事項有哪些？今天我們就從法律視角探討一下這幾個問題。
開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的主體
開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的主體只能是具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)。此外除了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，其需向《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機關(guān)提出開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的執(zhí)業(yè)登記申請。而接受醫(yī)療問診的人員要求具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的同時，還需具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，并經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機構(gòu)同意。需要強調(diào)的是，醫(yī)務(wù)人員必須依托于醫(yī)療機構(gòu)，其個人不能作為一個獨立的主體在互聯(lián)網(wǎng)上單獨開展診療活動。根據(jù)線上線下相一致的原則，醫(yī)務(wù)人員僅可在其注冊的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動。
根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。那么執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師能否直接開展線上診療活動呢？結(jié)合前文醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動需滿足 “具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗”的硬性要求，因執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原則上需要在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)而缺少獨立臨床工作的經(jīng)驗，所以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師一般是無法開展線上診療活動的。但是，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十條可知仍存在例外情形，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)情況獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動。那么在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)符合相應(yīng)年限后，形式上貌似滿足了線上診療的要求。對此問題的理解，我們必須要認識到互聯(lián)網(wǎng)診療的特點之一便是突破地域邊界，致使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療問診主體具有不確定性，當(dāng)醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點大大超越了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)地域范圍后，診療風(fēng)險也隨之?dāng)U散與放大。為了保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的安全有序推進，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》對從事互聯(lián)網(wǎng)診療活動的人員還進行了其他條件的限制，如“醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)與其診療科目相一致”“醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)符合分級診療相關(guān)規(guī)定，與其功能定位相適應(yīng)”等。綜合全文應(yīng)當(dāng)傾向于更嚴格把握線上醫(yī)師的準(zhǔn)入條件。
互聯(lián)網(wǎng)診療活動中診治疾病的范圍
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療固然有一定的優(yōu)勢，但非接觸的特點也限制了具體診療活動的開展，因此醫(yī)生獲得的信息是有限的。診斷作為診療活動至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，務(wù)必嚴謹。對此，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件均要求，醫(yī)療機構(gòu)開展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動除了必須與核準(zhǔn)的診療科目相一致，不得超出所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍外，醫(yī)師只能通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為部分常見病、慢性病患者提供復(fù)診服務(wù)，嚴禁對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。
那么對于癥狀相似的疾病，如何區(qū)分是否屬于已經(jīng)確診的常見病呢，這需要依賴于醫(yī)師的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗。因此醫(yī)務(wù)人員在開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的過程中應(yīng)當(dāng)謹慎細致，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動，引導(dǎo)患者到實體醫(yī)療機構(gòu)就診。
此外，目前我國對于常見病、慢性病缺少統(tǒng)一的參考目錄。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）一文提到以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合國情的分級診療制度。各省份地市據(jù)此也相繼印發(fā)了《常見疾病分級診療指南》。此外針對不同的學(xué)科，有時也會有相應(yīng)的指南規(guī)范出臺。因此，各個醫(yī)療機構(gòu)在開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動時，對于部分常見病的范圍可以參考本地區(qū)及各個學(xué)科出臺的指南規(guī)范并結(jié)合自身的診療科目予以確定。我們也要注意到，2018年5月11日國家衛(wèi)生健康委、科技部、工業(yè)和信息化部、國家藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局5部門聯(lián)合印發(fā)了《第一批罕見病目錄》，因此在互聯(lián)網(wǎng)開展診療活動時，不得對列入到《罕見病目錄》中疾病進行相關(guān)的診療。而對于慢性病，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）的通知》（國辦發(fā)〔2017〕12號）中提到：慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。因此，對于慢性病的大致范疇可依據(jù)該文件以及其他規(guī)范性文件進行考量。
“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生模式實際是通過簽約制度，使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)師與簽約家庭建立起的一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。為了更好地促進家庭醫(yī)生制度發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）。該文中提到簽約服務(wù)提供主體包括三個，分別是具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，具有相應(yīng)資質(zhì)的家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成的家庭醫(yī)生團隊。
《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》提到，“原則上每位居民在簽約周期內(nèi)自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽約?！?；《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，而《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十五條：“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施'互聯(lián)網(wǎng)＋'家庭醫(yī)生簽約服務(wù)…”強調(diào)了服務(wù)實施機構(gòu), 但是所有的文件均未明確簽訂服務(wù)協(xié)議的主體。那么服務(wù)協(xié)議的簽訂主體到底是醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生還是家庭醫(yī)生團隊？發(fā)生糾紛時承擔(dān)責(zé)任的主體又是誰？目前相關(guān)規(guī)范性文件還未出臺，各主體的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任仍缺乏相關(guān)的規(guī)定進行明確。
筆者認為簽約主體可以從以下幾個方面進行探討：
第一種情況是服務(wù)主體比較單一，僅為家庭醫(yī)生。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員必須依托于醫(yī)療機構(gòu)，其個人不能作為一個獨立的主體單獨開展診療活動，而簽約服務(wù)費也作為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入組成部分。那么家庭醫(yī)生在從事“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作時，應(yīng)構(gòu)成履行執(zhí)行職務(wù)行為，此時的簽約主體仍應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療機構(gòu)，這樣便于管理。
第二種情況是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容多元化，包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、健康教育與咨詢服務(wù)、優(yōu)先預(yù)約服務(wù)、出診服務(wù)、藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)、長期處方服務(wù)、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、各地因地制宜開展的其他服務(wù)等。這種情況致使家庭醫(yī)生團隊組成人員多樣，服務(wù)人員包括但不限于公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）、?？漆t(yī)師、藥師、健康管理師、中醫(yī)保健調(diào)理師、心理治療師或心理咨詢師、康復(fù)治療師、團隊助理、計生專干、社工、義工等，那么產(chǎn)生的糾紛及其侵權(quán)方式，最終承擔(dān)責(zé)任的主體及方式也不盡同。因此面對復(fù)雜的服務(wù)模式時，有必要加強行政部門的主導(dǎo)，將家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)名冊進行統(tǒng)一入庫管理，切實保障患者的利益。
最后筆者認為，伴隨著 “互聯(lián)網(wǎng)＋”深入發(fā)展，在大數(shù)據(jù)、云計算、5G與AI等新技術(shù)的助力下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也必然給人民群眾帶來更多深刻體驗，有助于改善醫(yī)療信息交流、提升資源配置效率，在這個過程中，疫情可能發(fā)揮了催化劑作用。
來源：廣西律師協(xié)會新冠肺炎疫情防控工作專項法律服務(wù)團
供稿：廣西萬益律師事務(wù)所
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